|

Статьи

4
Апр

Orthograde treatment of dens invaginatus type 3 -Case report

Orthograde treatment of dens invaginatus type 3 -Case report

Michael Solomonov, DMD 

Абстракт

Dens invaginatus является редкой анатомической вариацией, которая встречается в основном в верхних боковых резцов. Клиницисты сталкиваются со сложностями в процессе диагностики и выбора подходящего лечения из за сложности строения корневой системы  Dens invaginatus. Следующий случай представляет диагностику, планирование и лечения Dens invaginatus invaginatus типа 3 на основе оценки КЛКТ

Ключевые слова

КЛКТ, Dens invaginatus.

, Ротаторный НИТИ файл, САФ.

Dens invaginatus является анатомической вариацией, которая былa описанa как зуб в зубе или как дефект развития в результате инвагинации коронковой части зуба до кальцификации. Dens invaginatus наблюдается в основном в боковых резцах верхней челюсти и  частота встречаемости ь колеблется между 0,3-10% (1).

Dens с invaginatus предствляет для клинициста непростую задачу из-за сложной системы корневых каналов.

Наиболее часто используется классификация Dens Invaginatus была опубликована в 1957 Ohelers (2).

  В Литературе описаны различные методы лечения: Профилактическое лечение, Эндодонтического лечение корневого канала только в инвагинации ,эндодонтическое лечение как инвагинации так и основного канала, хирургическое лечения или удаления инвагинации (3-12).

Конус Лучевая Компьютерная Томография (КЛКТ) является 3-х мерной радиографией и улучшает возможности диагностики и планирования лечения зубов с анатомическими вариациями и сложной системой корневых каналов (9, 13-14).

Цель этого случая представить использование КЛКТ для диагностики, определения плана лечения и проведения лечения в ситуации с Dens  Invaginatus 3типа.

Клинический случай

22-летний мужчина был направлен в частную эндодонтическую практику, из-за анатомической вариации зуба 12.

Пациент сообщил о частых эпизодах боли (Он был в настоящее время не в состоянии жевать или укусить пищу и зуб был чувствителен на перкуссию).. Композиная пломба была обнаружена на небном аспекте коронковой части зуба и ретенционная ортодонтическая шина соединяла зубы 13-23 (фиг. 1). Пeриодонтальное зондирование показали глубину карманов менее 3 мм ,подвижность зуба была физиологическая. Зуб был чувствителен к перкуссии и пальпации и не реагировал на холодовой тест (Endo Ice; Coltene Whaldent Inc, Cuyahoga Falls, OH). Соседние зубы положительно отреагировали на холодовой тест и не было излишней подвижности или чувствительности при пальпации или перкуссии.

Радиографический экспертиза показала, что зуб 12 имеет морфологию Dens invaginatus и в периапикальной области находится радиолюцентный участок с дистальной стороны зуба 12 к медиальному аспекту зуба 13. Размер участка был более 20 мм и верхушечная граница не наблюдалось (рис. 1) ,

Пациент был направлен ​​для КЛКТ чтобы определить точную морфологию зуба и для выяснения размера и точные границ радиолюцентного поражения .

Поперечные и продольные сечения КЛКТ (Carestream 9300, Франция) показали, что инвагинация вытянута вдоль  всей длины корня. Инвагинации погружена в медиальную стенку корневого канала в корональной трети и основной канал частично окружает инвагинацию в виде С-образного канала формы. В средней трети invaginatus отделен от дентина корня и основной канал полностью окружают инвагинацию. В апикальной трети просматриваются два  отдельных каналa (рис. 2).

3-D размер поражения был 9,73 мм х 9,49 мм х 13,9 мм (рис. 3). Поражение граничило с полостью носа, медиальным аспектом зуба 13 и перфрировало небную и щечную кортикальные пластины.

На основании клинических и радиологических исследований, был сделан следующий диагноз: некроз пульпы, симптоматический апикальный периодонтит и   Dens Invaginatus тип 3 (2).

On the first appointment, after isolation with a rubber dam, a lingual access cavity wasprepared under surgical operating microscope according to CBCT evaluation. The first step was gaining access to the dens by carefully cleaning the lingual pit (Fig. 4A). The second step was entrance to the C shaped main canal gained by bucco-distal angel (Fig. 4B).  Necrotic tissue was detected both in the invagination canal and in the main canal. Working length was primary determined by CBCT (15) and confirmed by combination of electronic apex locator (Dentaport ZX, Morita, Tokyo, Japan) and radiograph (Fig. 5).

Biomechanical preparation of the narrow dens canal was performed with nickel titanium (NiTi) rotary instruments G-File (G1, G2, Micro-Mega, Besançon, France), Revo-S (Micro-Mega, Besançon, France) and irrigations of 3% Sodium Hypochlorite (NaOCl). The main C-shape canal was prepared with Self-Adjusting File — SAF 1.5mm (ReDent-Nova, Ra’anana, Israel) with irrigations of 3% NaOCl using a special irrigation device VATEA (ReDent-Nova, Ra’anana, Israel) 4 ml/min (16). 

Final irrigation with 17% EDTA was performed and a creamy aqueous calcium hydroxide dressing was placed in the canals with spiral Lentulo. The access cavity was temporized by a double seal with Cavit (ESPE, Seefeld, Germany) and IRM (Caulk, DeTrey Dentsply, Saint-Quentin-Yvelines, France).

On the second appointment, two weeks later, clinical symptoms were disappeared. After calcium hydroxide removal by copious irrigations with NaOCl using SAF (17), final irrigation of 17% EDTA was performed. Both canals were dried and obturated with combined technique: cold lateral compaction of gutta-percha in the apical area using NiTi finger spreaders (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) and warm compaction in the middle and coronal parts by B&L Alpha (B&L Biotech, Gunpo, Korea) and Machtou pluggers (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland). AH Plus (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) was used as sealer. Access cavity was temporized with Glass Ionomer EQUIA (GC America, Alsip, Ill., USA) (Fig. 6A).

6-months  and 18 month follow-ups revealed that the tooth was clinically asymptomatic, without tenderness to percussion and palpation, with normal mobility and no pockets on probing. Radiographic examination revealed continuous reduction of the lesion size (Fig. 6B). 

Discussion —  

Dens invaginatus is challenging for clinicians due to complex root canal system. Dens invaginatus is an abnormal anatomy observed mostly in lateral maxillary and can be rarely found in premolars (18-19). 

Treatment options of dens invaginatus include prophylactic treatment, endodontic root canal treatment of the invaginatus alone or both the invaginatus and the main canal, surgical treatment and removal of the entire invaginatus (3-12).   

To date, CBCT enables 3-dimentional evaluation of teeth with complex or abnormal root canal anatomy (9, 13-14). Verifying the exact root canal system complex can influence treatment decisions and leads to the appropriate treatment. Follow up didn’t include CBCT accordingly to ALARA principle.

In the presented case CBCT enable 3-D exact estimation of this abnormal anatomy:  the invaginatus occupied most of the canal. In the coronal third of the canal, the invaginatus was embedded to the mesial wall while in the middle third the invaginatus was detached from the root dentin and the main canal surrounds the invagination. Therefore, complete removal of the invaginatus was impossible. Moreover, removal of the invaginatus might have bio-mechanical consequences such as weakening the tooth structure because of loss of health dentin (20-21).The canals of tooth and dens observed along the entire length with different cross-section outline: C-shape main canal and narrow mostly round dens canal. Combining all the collected founding the treatment plan was conservative orthograde root canal treatment in both the invaginatus and the main C-shaped canal with different instrumentation approach: SAF for C-shape canal (16) and NiTi rotary instrument for narrow round canal. 

Warm compaction component forced filling material into areas surrounding the invaginatus in the middle third of the main canal that can be observed in the final radiograph. Our assumption is that thenecrotic tissues in these areas were dissolved by the synergistic effect of sodium hypochlorite agitated by SAF and calcium hydroxide dressing (22-29). 

Conclusion – 

This case report presents management of dens invaginatus type 3 based on CBCT for        3-D evaluation of this complex anatomy variation structure, treatment planning determination per canal and treatment.

References –

  1. Alani A, Bishop K. Dens invaginatus. Part 1: classification, prevalence and aetiology. IntEndod J 2008;41:1123-36.
  2. Oehlers FA. Dens invaginatus. I. Variations of the invagination process and associated anterior crown forms. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1957;10:1204-18 
  3. Holtzman L. Conservative treatment of supernumerary maxillary incisor with dens invaginatus. J Endod 1998;24:378-80.
  4. De Sousa SM, Bramante CM. Dens invaginatus: treatment choices. Endod Dent Traumatol 1998;14:152-8.
  5. Tsurumachi T, Hayashi M, Takeichi O. Non-surgical root canal treatment of dens invaginatus type 2 in a maxillary lateral incisor. IntEndod J 2002;35:310-4.
  6. Creaven J. Dens invaginatus-type malformation without pulpal involvement. J Endod 1975;1:79-80.
  7. Kulild JC, Weller RN. Treatment considerations in dens invaginatus. J Endod 1989;15:381-4.
  8. Skoner JR, Wallace JA. Dens invaginatus: another use for the ultrasonic. J Endod 1994;20:138-40.
  9. Kfir A, Telishevsky-Strauss Y, Leitner A, Metzger Z. The diagnosis and conservative treatment of a complex type 3 dens invaginatus using cone beam computed tomography (CBCT) and 3D plastic models. IntEndod J 2013;46:275-88.
  10. Vier-Pelisser FV, Pelisser A, Recuero LC, Só MV, Borba MG, Figueiredo JA. Use of cone beam computed tomography in the diagnosis, planning and follow up of a type III dens invaginatus case. IntEndodJ 2012;45:198-208. 
  11. Narayana P, Hartwell GR, Wallace R, Nair UP. Endodontic clinical management of a dens invaginatus case by using a unique treatment approach: a case report. J Endod 2012;38:1145-8.
  12. Da Silva Neto UX, Hirai VH, Papalexiou V, Gonçalves SB, Westphalen VP, Bramante CM, Martins WD. Combined endodontic therapy and surgery in the treatment of dens invaginatus Type 3: case report. J Can Dent Assoc 2005;71:855-8.
  13. Durack C, Patel S. The use of cone beam computed tomography in the management of dens invaginatus affecting a strategic tooth in a patient affected by hypodontia: a case report. IntEndod J 2011;44:474-83.
  14. Patel S. The use of cone beam computed tomography in the conservative management of dens invaginatus: a case report. IntEndod J 2010;43:707-13. 
  15. Jeger FB, Janner SF, Bornstein MM, Lussi A. Endodontic working length measurement with preexisting cone-beam computed tomography scanning: a prospective, controlled clinical study. J Endod 2012;38:884-8.
  16. Solomonov M, Paqué F, Fan B, Eilat Y, Berman LH. The challenge of C-shaped canal systems: a comparative study of the self-adjusting file and ProTaper. J endod2012;38:209-14.
  17. Topçuoğlu HS, Düzgün S, Ceyhanlı KT, Aktı A, Pala K, Kesim B. Efficacy of different irrigation techniques in the removal of calcium hydroxide from a simulated internal root resorption cavity. IntEndodJ 2014 May 25 [Epub ahead of print]
  18. Al Omari F, Al-Omari IK. Cleft lip and palate in Jordan: birth prevalence rate. Cleft Palate Craniofac J 2004;41:609-12.
  19. Tagger M. Nonsurgical endodontic therapy of tooth invagination. Report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1977;43:124-9.
  20. Sornkul E, Stannard JG. Strength of roots before and after endodontic treatment and restoration. J Endod 1992;18:440-3.
  21. Krishan R, Paqué F, Ossareh A, Kishen A, Dao T, Friedman S. Impacts of conservative endodontic cavity on root canal instrumentation efficacy and resistance to fracture assessed in incisors, premolars, and molars. J Endod 2014;40(8):1160-6.
  22. Hasselgren G, Olsson B, Cvek M. Effects of calcium hydroxide and sodium hypochlorite on the dissolution of necrotic porcine muscle tissue. J Endod 1988;14:125-7.
  23. Türkün M, Cengiz T. The effects of sodium hypochlorite and calcium hydroxide on tissue dissolution and root canal cleanliness. Int Endod J 1997;30:335-42.
  24. Wadachi R, Araki K, Suda H. Effect of calcium hydroxide on the dissolution of soft tissue on the root canal wall. J Endod 1998;24:326-30.
  25. Andersen M, Lund A, Andreasen JO, Andreasen FM. In vitro solubility of human pulp tissue in calcium hydroxide and sodium hypochlorite. Endod Dent Traumatol 1992;8:104-8.
  26. De-Deus G, Barino B, Marins J, Magalhães K, Thuanne E, Kfir A. Self-adjusting file cleaning-shaping-irrigation system optimizes the filling of oval-shaped canals with thermoplasticized gutta-percha. J Endod 2012;38:846-9.
  27. Siqueira JF Jr, Alves FR, Almeida BM, de Oliveira JC, Rôças IN. Ability of chemomechanical preparation with either rotary instruments or self-adjusting file to disinfect oval-shaped root canals. J Endod 2010;36:1860-5
  28. Wu MK, Kast’áková A, Wesselink PR. Quality of cold and warm gutta-percha fillings in oval canals in mandibular premolars. IntEndod J 2001;34:485-91.
  29. Metzger Z, Zary R, Cohen R, Teperovich E, Paque F. The quality of root canal preparation and root canal obturation in canals treated with rotary versus self-adjusting files: a three-dimensional micro-computed tomographic study. J endod 2010;36:1569-73.

Figures legends – 

Figure 1.Tooth 12 — preoperative periapical radiograph.

Figure 2. Cone beam computed tomography. Saggital and coronal sections; (A) coronal third; (B) middle third; (C) apical third.

Figure 3. Cone beam computed tomography, 3-D measurement of the lesion size..

Figure 4. Clinical photographs and Cone beam computed tomography saggital sections (A) access to dens; (B) main C-shape canal. 

Figure 5. Working length determination;  (A) periapical radiograph; (B) preliminary  CBCT examination.

Figure 6. (A) postoperative clinical photograph and periapical radiograph;                             (B) 6-months follow-up.(C) 18 –month follow -up